ΠΡΟΣ
ΤΗ ΝΟΜΑΡΧΙΑΚΗ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗ
ΚΟΖΑΝΗΣ
ΑΙΤΗΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ
ΑΔΕΙΑΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ
(σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν.2910/26-4-2001 ΦΕΚ 91/Α)
Παρακαλώ να μου ανανεώσετε / χορηγήσετε άδεια εργασίας για το χρονικό διάστημα από....................................εώς.................................
Γνωρίζοντας τις συνέπειες του Νόμου, δηλώνω υπεύθυνα τα ακόλουθα:
1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥ
ΕΠΩΝΥΜΟ: ___________________________________
ΟΝΟΜΑΠΑΤΡΟΣ: ______________________________
ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ: ____________________________
ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: ________________________________
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: _______________________________
ΟΝΟΜΑ:________________________________________
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: _______________________________
ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ: ______________________________
ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ: _____________________________
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ____________________________________
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ____________________________________________________________
ΑΡΙΘ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ________________________________________________________________________
2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ____________________________________________________________________
ΤΙΤΛΟΣ ΕΠΙΧ/ΣΕΩΣ: _____________________________________________________________________
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ___________________________________________________________________________
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗ: ________________________________________________________________
ΤΟΠΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ (πόλη, οδός, αριθ., Τ.Κ.): __________________________________________________
3. ΒΡΙΣΚΟΜΑΙ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΑΠΟ:...................................................................................................................
4. ΠΡΟΚΕΙΤΑΙ ΓΙΑ ΑΡΧΙΚΗ ΑΔΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ; ΝΑΙ.............. ΟΧΙ..........
5. ΛΗΞΗ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΑΔΕΙΑΣ: ...............................................................................
Ο / Η
ΑΙΤ.............................
Συνημμένα υποβάλλω: 1. Σύμβαση εργασίας
2. Αποδεικτικό εκπλήρωσης φορολογικών και ασφαλιστικών υποχρεώσεων.κυριε γιωργο συμπληρωσε την αιτηση γνησιο υπογραφης βαλε μεσα το κατι τις για μας και στειλε μου την.